浏览数量： 0 作者： 迪飞医学 发布时间： 2022-12-14 来源： 迪飞医学
/ 导读 /
2022年8月，首都医科大学附属北京友谊医院泌尿外科田野教授团队与迪飞医学合作，在Infection and Drug Resistance（IF=4.1772）杂志发表了一篇病例报告，描述了一例由纹带棒状杆菌引起的先天性瓣膜心内膜炎的35岁男性患者诊疗过程。治疗期间对二尖瓣和赘生物组织进行宏基因组测序，结果显示纹带棒状杆菌感染。
/ 研究背景 /
感染性心内膜炎（IE）是指由各种病原体引起的心脏瓣膜或心室壁的炎症。IE可导致瓣膜疾病、心力衰竭甚至血栓栓塞性疾病，从而危及患者生命。患者在肾移植术后需终身接受免疫抑制治疗，可能受严重感染的风险高于免疫正常人群。当IE发生在肾移植受体时，感染通常具有特定的临床特征，且较难控制。随着新测序技术发展，纹带棒状杆菌（Corynebacterium striatum, C. striatum）感染发病率近年有所增加，mNGS等检测手段也为临床诊疗提供了更多参考。
/ 研究内容 /
—— ✦ 病例展示 ✦ ——
患者：35岁男性，常染色体显性多囊肾病患者，因终末期肾衰竭行肾移植
供体：57岁男性，被确诊为高血压脑出血所致的脑死亡，供者未报告确诊感染。
免疫诱导治疗：甲泼尼龙、巴利昔单抗、ATG
术中：甲泼尼龙
术后1-5天：不同剂量甲泼尼龙、ATG
维持免疫抑制方案：他克莫司+麦考酚钠肠溶片+醋酸泼尼松片
术后第4天：供肾保存液中检出棒状杆菌
术后第3、7、11天：血液、尿液和手术部位样本均未培养出病原体。
术后常规口服甲氧苄啶/磺胺甲恶唑预防PJP，抗生素方案为头孢他啶2g, 1次/12h，共2周。
术后第56天：患者出现低热（37.9℃），诊断为严重感染导致的感染性休克和弥散性血管内凝血。免疫抑制维持方案逐渐减量，停用霉酚酸盐，将他克莫司改为环孢素，并予以美罗培南抗感染。
术后第59天：患者血液中检出棒状杆菌，尿液中检出屎肠球菌和恶臭假单胞菌。另外给予利奈唑胺。
术后第65天：突发持续性心前区心绞痛，伴胸闷、无汗，心肌酶升高。心脏各瓣膜均有杂音，尤以心尖区多见，舒张期杂音3/6级，超声心动图显示二尖瓣后端有一个中等回声肿块，肿块随心动周期摆动（图1）。
图1 超声心动图显示二尖瓣后端有一种等肿块，肿块随心动周期摆动
术后第71天：患者进入手术室前发生心脏骤停，并出现TCPDF心室颤动。急诊行胸外按压、电除颤和气管插管。待生命体征稳定后行二尖瓣置换术及赘生物切除，患者术后无法维持生命体征，于肾移植术后第73天死亡。然而从二尖瓣或赘生物组织中未培养出病原体。
回顾性分析：回顾该患者术的临床资料，在瓣膜组织和赘生物的病理切片中，沿破裂的心内膜表面可见纤维蛋白和血小板的大息肉样赘生物（图2B）。病理切片的革兰染色显示，赘生物急性炎症，瓣膜和白细胞坏死区域含有细菌菌落（图2C）。对瓣膜组织进行了回顾性mNGS，最终确定纹带棒状杆菌（图2D）性心内膜炎。
图2 切除后的瓣膜组织和赘生物组织的形态学、病理学及微生物学数据
文章回顾性分析了30例已发表的纹带棒状杆菌心内膜炎病例，临床表现以自体瓣膜心内膜炎为主（80%，24/30），其中二尖瓣最多见（43.3%，13/30），其次为主动脉瓣（30%，9/30）。4例纹状杆菌性心内膜炎通过分子遗传学检测确诊，其余病例通过传统培养检测确诊。纹带棒状杆菌是临床微生物实验室常见的棒状杆菌，但确诊的纹状棒状杆菌感染相对罕见。在纹带棒状杆菌性心内膜炎的诊断中，基于微生物实验室检查结果的传统诊断方法虽较为成熟且相对低价，但大多检测耗时且阳性率低，甚至可能出现错误识别。mNGS比传统方法具有更高的灵敏度，因此推荐用于IE病原体的早期诊断。
表1 30例纹带棒状杆菌致感染性心内膜炎报告
/ 总结 /
1、对IE高危肾移植受者应给予充分的抗感染治疗，住院期间应间歇性监测细菌培养和敏感性试验。抗感染治疗的要求可能包括根据药敏试验充分长期和联合应用抗生素。在出现不明原因的低热和非特异性临床症状时，应考虑IE并及时检查。
2、当患者在肾移植术后发生瓣膜增生的IE时，可能预后不良或有极高的死亡风险。据研究报道，早期手术干预可以提高IE的生存率和降低死亡率。建议在抗感染治疗的同时进行此类干预。
3、mNGS技术在IE管理中具有良好的应用前景。当临床怀疑罕见病原感染时，可采用分子方法检测。有研究报道纹带棒状杆菌于血培养中检出率较低。本案例中，培养方法亦未能利用二尖瓣和赘生物组织鉴定病原，而对患者瓣膜组织进行回顾性mNGS检测，最终确诊纹带棒状杆菌性心内膜炎，此为借助mNGS技术证实的一例肾受体纹带棒状杆菌心内膜炎。
参考文献：Zheng MM, Shang LM, Du CK, Zhang L, Sun W, Wang ZP, Zhu YC, Tian Y. Corynebacterium striatum Endocarditis After Renal Transplantation Confirmed by Metagenomic Next-Generation Sequencing: Case Report and Literature Review. Infect Drug Resist. 2022;15:4899-4906
https://doi.org/10.2147/IDR.S376985
作者：Jeanua 审核：朝花夕拾 阿心 排版：Moro
